广西疾控中心主任医师、广西营养与食品卫生首席技术专家 陈兴乐

    一、医改为我国全民营养促进指明了方向

    ２００９年中共中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出以人为本，建立健全适合中国国情的覆盖我国城乡居民的基本医疗卫生制度，人人享有基本医疗卫生服务，预防为主，病有所医，不断提高全民健康水平，促进社会和谐。“促进公众合理营养”已列入促进基本公共卫生服务逐步均等化、加强健康促进与教育的项目里，为我国全民营养促进指明了方向。

    二、医改为我国全民营养促进奠定了良好的工作基础

    １、国家在医改中将投入大量的人力、物力、财力建立城乡基层医疗卫生服务网络。国家将健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。办好县级医院，每个乡镇办好一所卫生院，扶持每个行政村办好村卫生室。乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。逐步承担起居民健康“守门人”的职责。

    ２、专业公共卫生机构和乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构等基层医疗卫生事业单位实施绩效工资。从２００９年１０月１日起实施绩效工资，调动事业单位工作人员积极性，促进社会事业发展、提高公益服务水平。

    ３、对行政村卫生室乡村医生进行补助。安徽省对一体化管理的行政村卫生室承担的基本公共卫生服务和实行药品零差率给予补助，按行政村农业户籍人口数核定村卫生室补助标准，即每１２００个农业户籍人口每年补助行政村卫生室８０００元。广西对村卫生室提供基本公共卫生服务采取购买服务方式，行政村乡村医生月人均不低于３００元的补助标准。

    三、目前我国营养促进的现况与医改对营养促进规定存在不足

    １、 我国对营养促进的有关立法上还较欠缺。现已有传染病法、计生法、环保法、职业病法，但唯独漏了营养促进法。

    ２、 各级专业公共卫生机构和城乡基层医疗卫生服务机构在营养促进方面尚未做好准备。因经费不足，各级疾控、妇幼保健、乡镇卫生院、社区卫生服务机构要分出许多精力在创收上，以维持生存与发展，因而营养还不是常规工作，营养管理职能基本上是缺失的；各级卫生行政营养促进工作的职能也基本上是缺失的；营养促进管理人才培养机制不健全，人才较缺；营养促进信息系统也缺失。要上升到全面的营养促进还需要时间、人力、技术、信息等方面的准备。

    ３、 由于缺乏营养促进的主流引导，我国饮食文化存在的一些缺陷得不到有效纠正。饮食方面的铺张浪费较严重，与国家提倡的科学发展观、以人为本、建设节约型社会相悖。人们原有的不良饮食观念影响是相当大的，合理营养的观念是不会自然而然形成的，使得营养不良和营养过剩慢病已成为我国重大的公共卫生问题与社会问题。

    ４、国家在医改规定中对营养促进有了较大的重视，但规定还不够完善。《国家基本公共卫生服务规范（２００９年版）》的１０个规范中，与营养有关的有城乡居民健康档案管理服务规范、健康教育服务规范、０～３６个月儿童健康管理服务规范、孕产妇健康管理服务规、老年人健康管理服务规范、高血压患者健康管理服务规范、２型糖尿病患者健康管理服务规范等７个。总体上在各规范中对营养促进的规定还比较粗，仅是原则上提提，重点不够突出，如对一个人的膳食营养信息的采集和评价还没有，还没有将营养促进作为一个专门的规范来专门地特别地进行规定。民以食为天，营养在人的生命全过程中是连续产生重大影响的物质因素。营养促进为预防为主的关键措施之一，理应成为我国城乡基层医疗服务体系的核心性的基础工作。

    四、在我国医改中加强营养促进工作的路径探讨

    １、尽快制定我国营养促进管理办法并纳入医改配套管理文件。国家已为基本公共卫生服务项目、重大公共卫生服务项目发了许多个配套管理文件，甚至为白内障都专门发文。鉴于营养促进在基本公共卫生服务均等化中的重要地位与紧迫性，独立为营养促进发一个医改配套文件对引起社会的重视和在城乡基层医疗服务体系全面实施营养促进工作将起到极大的关键作用，并更有价值。建议由国务院发布为好。

    ２、在国家基本公共卫生服务规范中增加营养促进服务规范。虽然基本公共卫生均等化尚没有单列营养促进项目，但根据加强健康促进与教育的项目对营养促进单列一个是可行的，就如慢病管理项目分解为高血压患者健康管理服务规范和２型糖尿病患者健康管理服务规范一样，而且营养促进是针对更广泛的人群，其近期和远期经济与社会效益远远大于已患某种慢病的人群。

    在营养促进服务规范中进行可操作性的规定。

    ３、制定营养促进法。制定我国营养促进管理办法和营养促进服务规范仅为临时的措施，权威性不够。营养促进是一个涉及许多方面的系统工程，制定法律才能使营养促进落到实处。

    ４、全国城乡基层卫生机构统称社区保健所，突出预防为主理念，淡化城乡差别。制定《保健所法》，城乡社区保健所专门从事营养和慢病干预、传染病控制、妇幼保健、卫生监督、科普宣传、基本医疗工作，成为得力的以防为主的基层保健机构。村屯卫生室统称保健室。

    ５、强有力地推进营养促进科普工作。首先是从政府一直连到村屯行政管理体系均将营养和慢病干预工作作为一项任务，费用列入各级财政预算；二是卫生部门制定全国营养和慢病干预科普方案，国家级省级制作实用科普资料，保证基层部门能直接应用，避免重复劳动，组织好各级卫生部门并一直连到村屯卫生室和乡村医生，将营养和慢病干预知识送到广大农村；三是国家级、省级均设立营养促进科普网站，保证一定的经费预算，动态组织好稿源、课件和搜集齐全国内外营养促进的好资料、好经验放网站上，方便各级利用。四是抓好教师－学生－家长－家庭这条线，把营养和慢病干预知识带到千家万户；五是舆论部门利用好各种媒体，有计划、有步骤、不断地向公众宣传营养和慢病干预知识；六是制定营养促进科普评估方案，定期对营养促进科普效果进行评估，根据评估结果调整科普方案。

    ６、用信息化促进我国营养促进工作跨越式发展。在目前国家、省、市、县、乡医疗卫生机构计算机网的基础上设计和建立从乡镇到国家共６级节点的健康档案为主的信息管理大系统，国家级为中心，省、市、县级设立分中心。由国家级集中一定的人力、物力、财力，设计一个实用的营养促进管理计算机信息系统，并整合进以健康档案为主的信息管理大系统中，免费下发给各级医疗卫生机构使用，涵盖个人和群体动态的膳食营养调查数据与评价等。实行社会保健号码识别制度，在出生、计划免疫、例行健康检查、婚姻与生育、就医、死亡、户口管理中统一使用社会保健号码，提供良好的个人保健信息服务，获取完整的国民营养健康统计指标，进行社会群体营养健康分析、国民营养健康诊断，开社会保健大处方，进行营养和慢病预警等，充分发挥信息的动力作用。

    ７、专业公共卫生机构之间，探索资源和职能优化整合。机构内部设置科学化，充实营养促进队伍。通过法律规定使医疗部门与营养营养促进工作挂钩。医院设立营养部门，承担本医院营养促进与指导对口城乡社区营养促进工作。

    ８、专业营养师培训与营养管理员培养相结合。中国培养出足够的专业营养师还需要相当长的时期，时不我待。一是医学院校增设营养专业加快培养和委托有资质的培训机构系统培养专业营养师。二是进行短期营养促进知识与技能培训，经考核合格发给营养管理员证书，使其能履行相应职责，以应急需。

    五、在我国学校率先实施营养促进管理策略的探讨

    １、我国大中小学幼儿园学生约占我国总人口的１ ／ ５（约３亿人），在这个大人群里率先实施营养促进管理策略，具有重大的近远期保健价值与经济产出效益。可使学生获得受益终身的合理营养生命教育，简单有效而且易行，花费代价却极低。可使众多家庭为学生付出的伙食费、国家对贫困地区住读小学生每天２元的伙食补助等用在合理营养的关键点上，最大限度地发挥出社会所付出财力的营养效益。使大部分学生避免营养过剩导致的慢病的危害，节约巨大的近远期慢病治疗费用。通过在我国学校率先实施营养促进管理策略可在我国首先树立一个合理营养典范。通过医改在我国学校率先实施营养促进管理策略，可为我国探索出实施全民营养促进的成功经验，具有作为营养强国国策制定和实施的前期试点价值。

    ２、在医改的基本公共卫生服务项目健康教育项里，单独专门为我国学校率先实施营养促进管理策略发一个《学校营养促进管理办法》文件。由教育部和卫生部议定，国务院办公厅下发，作为我国医改的一个试行配套文件。文件简明扼要有１０００字即可，主要是对学校营养促进的体制和机制进行一些规定。体制方面主要是充分利用好已有的学校营养促进管理资源，赋予一定的职责。各级教育行政对学校营养促进负直接监督管理职责，卫生行政对卫生系统学校营养促进工作负监督管理职责，疾控机构对大中小学、妇幼保健机构对幼儿园的营养促进负技术指导的职责，医院防保科、乡镇卫生院防疫组对地段学校营养促进工作负指导职责，村卫生室也可负责一定的本村学校营养促进指导工作，学校领导对本校营养促进工作负直接领导责任，学校卫生室、校医和保健老师直接负责本校学校营养促进工作。

    六、医改应该成为我国全民营养促进的一个里程碑

    医改是实现我国人人享有基本医疗卫生服务的史无前例的大手笔、大动作，主要涉及医疗保障制度、药品保障制度和医疗卫生部门改革。营养促进作为预防为主的主要措施和较为独立的门类也是医改的基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容之一。营养促进本身是一个系统工程，除了与医改相关的医疗卫生部门有关外，还涉及农业、食品业、餐饮业、教育体系等领域有关，实施营养强国战略也是中华民族伟大复兴的基础工作之一。医改无疑已为营养促进奠定了良好的工作基础条件。我们应该趁医改的东风，千方百计把营养促进搞上去。